Praxis Dr.med. Mégroz Hausarzt

unter „sonstigem“ geht es um allerlei Dinge im Gesundheitswesen und der Medizin. Es handelt sich um Diskussionsbeiträge zu aktuellen Fragen oder zu schon oder bald historischen Angelegenheiten. Diskutieren Sie mit! Sparen >>> Dieses Mantra ist bekannt: Wir sollten sparen im Gesundheitswesen. Doch wie soll das gehen, und was ist denn sparen überhaupt? Medikamentenabgabe in der Praxis >>> pdf Erst nach drei gewonnenen Abstimmungen dürfen wir ÄrztInnen im Kanton Zürich Medikamente direkt unseren Patienten abgeben. Weshalb das gut ist und andere Aspekte dieser Geschichte. Managed Care >>> … galt als Zauberwort und -mittel, um die Kosten im Gesundheitswesen „in den Griff“ zu bekommen. Weshalb man das anzweifeln darf. die Hausarztinitiative 2009 >>> pdf Weshalb die Förderung der Hausarztmedizin zwar richtig ist, die Hausarztinitiative dennoch abzulehnen war … autistisches Denken >>> „Das autistische Denken in der Medizin und seine Überwindung“ von E. Bleuler ist seit 1921 das vielzitierte Werk gegen diese Art des Denkens. Worum geht es da und weshalb ist es nach wie vor längst nicht überwunden? Praxislabor >>> Weshalb das eigene Praxislabor wichtig ist, und weshalb es von Gesundheitspolitikern angeblich zu Sparzwecken uns nicht weggenommen werden sollte. Apotheker als Grundversorger >>> Die Apotheken leisten seit jeher eine Basisberatung und -versorgung an. Die brisante Frage jedoch ist diese: Sollen wir per Rabatt-Anreiz der Krankenversicherung die Apotheke als erste Anlaufstelle definieren? Kann dadurch gesundheitspolitisch ein echtes Sparpotential genutzt werden? sparen Was genau ist mit Sparen gemeint? Heisst es nun, ein Handelsgut oder eine Dienstleistung effizienter herzustellen, oder heisst es weglassen? Darüber sollte man sich zuerst unterhalten, bevor man den Begriff im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen verwendet. Welches ist denn nun die Besonderheit eines versicherten Gesundheitssystems? Diese besteht darin, dass der Leistungsempfänger nicht der gleiche ist, der bezahlt. Die wirklichen Kosten. Kein Tag vergeht, ohne dass z.B. in den Medien von den hohen Gesundheitskosten die Rede ist. Doch meinen da wirklich alle das gleiche? Als Beispiel für Kostenüberlegungen diene eine Notfallsituation. Merkmal ist hier die Notwendigkeit einer schnellen Diagnose. Das heisst aber auch hohe Kosten. Sparen kann hier ins Auge gehen. Ein weiteres Beispiel für Kostenüberlegungen ist die Altersmedizin. Worin besteht denn hier die Besonderheit? wie man auch am falschen Ort sparen kann. Und die Zeche zahlen die anderen. Was hiesse es, als Vergleich im Restaurant zu sparen? Was wollen wir vergleichen im Restaurant? Ob wir satt wurden? Oder die Bedienung nett war? Auch im günstigen Schnellimbissrestaurant werden wir satt und man behandelt uns nett. Sparen ist also ein schwieriges Vorgehen. Wir ÄrztInnen und PatientInnen sollten bestimmen, ob wir eine gute Versorgung mit motivierten Leuten haben oder ein reglementiertes, von Krämerseelen bestimmtes System. Eine zu wenig beachtete Bedingung für ein gutes System ist die Erhaltung der Freiberuflichkeit von uns ÄrztInnen und Ärzten. Es ist eine Tatsache, dass in praktisch allen Ländern zu viele Leute beim Gesund- heitswesen dreinreden. Diese können Dinge bestimmen, von denen sie nichts verstehen. Dem muss Einhalt geboten werden. Es gibt übrigens kaum andere Berufe, wo eine ähnliche Situation vorliegt. managed care managed care (MC oder MCO) ist wie ein Zauberwort, welches alle (Kosten)Probleme lösen soll. Allerdings gibt es keine Belege dafür, dass MC die Kosten nachhaltig optimieren könnte. Als ÄrztInnen sollten wir gegenüber allen Massnahmen die gleichen wissenschaftlichen Anforderungen stellen, wie wir dies z.B. für Medikamente oder Heilverfahren tun. Seit die Medizin langsam aus ihrem autistischen Denken bezüglich Heilverfahren kommt - nicht zuletzt dank den Überlegungen der evidenzbasierten Medizin - scheinen die Protagonisten ersatzweise in ein autistisches Denken bezüglich Kostenheilung zu verfallen. Unbedacht werden Vorstellungen der Kassenökonomen nachgebetet. Der breite Einsatz von MC wäre nur dann gerechtfertigt, wenn deren Wirksamkeit für eine bessere medizinische Versorgung wissenschaftlich belegt ist. Besser heisst: tiefere Kosten in den drei (vier) Kostenbereichen und insbesondere der Nachweis, dass MC auch bezüglich Mortalität besser abschneidet. Dieses heisse Eisen wurde meines Wissens noch nirgends angefasst. Budgetverantwortung als Hausarzt ist vollkommen abzulehnen. Es gibt keine Anbieter in keiner Branche, die so etwas machen. Bei der Budgetverantwortung steht den behandelnden GrundversorgerInnen pro Versicherten eine bestimmte Summe zur Verfügung. Damit sind alle Kosten zu decken, interne wie auch externe Kosten, wie z.B. Spitalbehandlungen. Darin enthalten sind auch die Entlöhnungen der ÄrztInnen. Der Anreiz an die Ärzte soll unnötige stationäre oder sonstwie teure Behandlungen verhindern helfen. Denn: eingesparte (unnötige) Leistungen verbessern den Benefit der Ärzte-MC- Organisation. Uns wird also folgendes Bild gezeichnet: Ohne MCO rechnen die Ärzte Einzelleistungen ab, und in ihrer Gier verkaufen sie möglichst viel. Im MCO Modell sind die Ärzte alle selbstlos, jeder Patient bekommt, was er braucht. Hier wird einfach unterschlagen, dass in MCO Systemen der USA und anderswo gewissen Patienten absichtlich im Sinne einer guideline (teure) Behandlungen vorenthalten wurden, z.B. gegen Hepatitis- C. Dadurch liess sich das MCO Budget und dieses der Versicherung deutlich verbessern. Wenn man solches Verhalten ethisch und volkswirtschaftlich analysiert, offenbart sich die absurde Perversion: Der nicht behandelte Hepatitis-C Kranke wird weitere Patienten anstecken, er muss damit rechnen, vorzeitig abzuleben infolge eines Leberkrebses, allenfalls benötigt er eine Lebertransplantation, möglicherweise ist er wegen Begleitsymptomen wie Schwäche, Schmerzen und Müdigkeit IV-Rentner. Diese auflaufenden Kosten (nicht miteingerechnet immaterielle „Kosten“ wie z.B. Verlust der Lebensqualität) betragen ein Mehrfaches der teuren ihm ursprünglich verweigerten Behandlung. Solch eine Haltung und v.a. die Umsetzung bedingt bereits ein gehöriges Mass an krimineller Energie. Es werden ethische Grundsätze auf schwerste Weise missachtet, Schädigungen von Patienten und weiteren Personen bewusst in Kauf genommen. Nur des schnöden Mammons wegen. Entsprechend wurden in verschiedenen Ländern Prozesse geführt. Natürlich möchte ich hier nicht so weit gehen, MCO Systeme pauschal zu kriminalisieren. Vielmehr möchte ich darauf hinweisen, dass so ein Klischee nicht funktioniert und nicht stimmen kann: hier der ritterliche Arzt im MCO, dort der habgierige im Einzelleistungssystem. In erster Linie darf davon ausgegangen werden, dass ÄrztInnen mehrheitlich hohe ethische Grundsätze verinnerlicht haben und diese auch leben. Sobald aber Druck von wirtschaftlicher Seite herrscht, sei dieser nun von der Leitung des MCO Systems oder von einem nicht kostendeckenden Einzelleistungstarif ausgehend, können wir doch vermehrt eine Aufweichung der ethischen Vorgaben beobachten. Bei der Delegation der Budgetverantwortung an die Ärzte und Ärztinnen handelt es sich um die groteske Vervollkommnung der Idee (meist von PolitikerInnen), dass diese sowieso das Kostenproblem zu verantworten haben. Die Gleichung lautet: Keine Ärzte - keine Kosten. Wie logisch! Mit der Budgetverantwortung ist das komplexe gesellschaftliche Problem ganz praktisch an die Behandler delegiert worden. Erstaunlich, dass so viele Ärzte diese masochistische Schuldhaltung verinnerlicht haben. Gegenvorschlag: Wir ÄrztInnen sollten für eine wissenschaftlich einwandfreie Medizin sorgen, deren Indikationen unabhängigen Überlegungen entspringen. Und unabhängig heisst: ohne Konflikt mit einer Budget/Lohn Verbindung und ohne wirt- schaftliche Verbindungen zu Heilmittel- herstellern. Dass ein Leistungsbezüger den Leistungserbringer entschädigt, lässt sich in keiner Weise und in keiner Branche umgehen. Hier muss der „Konsument“ vertrauensvoll darauf bauen können, dass sein Arzt, Garagist oder Jurist ausschliesslich im Interesse des Leistungsempfängers handelt. Dass jedem grundsätzlich alle Behandlungen zustehen können, heisst ja nicht, dass jeder alles bekommen soll. Hier sind subtile medizinische und ethische Fragen zu beantworten, die letztlich auch eine wirtschaftliche Dimension haben. Und es kann nicht sein, dass die Festsetzung solcher Entscheide den Ökonomen oder Politikern allein überlassen wird. Zum Beispiel: Soll ein dementer 90jähriger Mensch im Pflegeheim einen Hüftgelenks- ersatz bekommen nach einem Schenkel- halsbruch? Oder soll ein 80jähriger leistungsfähiger und noch arbeitstätiger Mensch eine komplexe Metastasen Behandlung erhalten? (Beide Fälle: Ja. Bei dem dementen Patienten werden sich die Schmerzen mit anderen Mitteln kaum ausreichend behandeln lassen (Lebens- qualität), und ohne Hüftgelenksersatz steigt der pflegerische Aufwand erheblich. Der noch rüstige Mensch mit Metastasen eines Krebses mit vorausgesetzt guten Behandlungseigenschaften kann durch die Therapie eine gute Lebensqualität erwarten. Hätte der demente und polymorbide Mensch solch eine Erkrankung, könnte die belastende Therapie sein Ableben beschleunigen, und je nach detaillierten Gegebenheiten würde man ihm und den Angehörigen von der Behandlung voraussichtlich abraten.) s.a. Hinweise Verein Ethik und Medizin Schweiz, VEMS Autistisches Denken ist eigenlogisches Denken. Bezogen auf die Medizin meint man damit vor allem den Glauben und das Festhalten an unbewiesenen Wirkungen oder Behandlungsarten. Eugen Bleuler beschrieb das 1921 in “Das autistisch- undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung”. Die Entwicklung von Heilverfahren jeglicher Art oder die Suche danach können zu einer Sichtweise und Haltung führen, die dem klaren Denken im Wege steht. Weil bei Heilverfahren Erwartungen und Hoffnungen auf beiden Seiten, der Seite der Patienten wie auch auf der Seite des Arztes, besonders gross sind. Wie gehe ich als Forscher damit um, wenn der so dringend erhoffte Effekt nach einer therapeutischen Massnahme nicht eingetreten ist? Oder beim einen klappt es, beim anderen nicht. Oder noch ein anderer erleidet dadurch Nachteile. Zuvor steht noch die Frage, aufgrund welcher Überlegungen oder Beobachtungen man überhaupt darauf kommen kann, nach einem Heilmittel zu suchen. Jede therapeutische Massnahme muss sich den gleichen Fragen stellen: Welcher Effekt wurde beobachtet? Lässt sich eine Kausalität beweisen? Was lässt sich therapeutisch nutzen? Wie kommen wir zu Beweisen einerseits für den Nutzen und andererseits für die Unschädlichkeit der Methode? Und dies ist die Zielsetzung der Überwindung autistischen Denkens: Dass Verlass ist auf die Studienergebnisse bzw. auf die darauf gründenden erfolgreichen Behandlungen. Es gibt allerdings noch viel zu tun … Eine solche Beweisführung ist sehr komplex und teuer. Da ist es wesentlich einfacher, das Gewünschte zu behaupten. Zum Beispiel dürfte es kaum einen pharmakologischen Effekt haben, wenn wir gemahlenes Nashornhorn als Medizin verschreiben. Eher wirken da suggestive Momente. Und dafür ist der Heilsuchende eben empfänglich. In einigen Ländern Afrikas werden die Knochen von Albino Menschen teuer gehandelt als Glückbringer für Reichtum und Macht. Das führt zu einer gnadenlosen und unglaublich brutalen Jagd auf diese Menschen. Ob wir dem nun Aberglaube oder autistisches Denken sagen, ist einerlei. Ähnliche Beispiele gibt es auch in unserer von vornherein für rein befundenen Schulmedizin. Ein groteskes Beispiel dafür war vor wenigen Jahren noch Natriumfluorid (NaF). Es wurde unter wissenschaftlicher Flagge jahrelang gegen Knochenschwund (Osteoporose) und die damit verbundene Knochenbrüchigkeit verschrieben. Tatsächlich: Die Knochen werden härter. Allerdings verursachte das mehr Knochenbrüche statt weniger. Der Fehler lag in der falschen Fragestellung und den falschen, autistisch gedachten Schlussfolgerungen in den Studien. Statt der Frage "gibt es weniger Knochenbrüche?" wurde die Frage eines Nebenschauplatzes oder Surrogatmarkers beantwortet: "ist der Knochen härter?". Von dieser beweisbaren Wirkung wurde in autistischer Denkweise abgeleitet, dass ein härterer Knochen das Problem der Osteoporose zu lösen vermag. Es ist voll von solchen Beweisführungen in der wissenschaftlichen Literatur - auch heute noch. Für Fachpersonen und erst recht für Laien wird es zunehmend schwieriger, Studienergebnisse kritisch zu werten, und die Zuverlässigkeit der Aussagen zu beurteilen. Besonders kritisch wird es, wenn finanzielle Interessen einen Einfluss auf die Studienergebnisse und letztlich auf die Behandlungen haben (dazu gibt es äusserst beunruhigende Hinweise in Peter C. Gøtzsche „Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität“). Es wäre sehr begrüssenswert, wenn das weltweit vorhandene überlieferte Wissen über Heilverfahren systematisch gesammelt und wissenschaftlich analysiert würde. Das wäre in der Tat sehr aufwändig. Aber man darf vermuten, dass z.B. mit dem Budget eines modernen Krieges (Irak z.B. mehrere 100 Milliarden USD) sehr viel und lange mit Gewinn geforscht werden könnte. Das Praxislabor ist ein wichtiger Pfeiler in der ärztlichen Versorgung. Durch die Möglichkeit, während der Sprechstunde Labordaten zu erhalten, entsteht eine unvergleichliche Effizienz. Auch wenn dieses Präsenzlabor etwas teurer ist als das Grosslabor, ermöglicht es volkswirtschaftliche Einsparungen. Diese entstehen zum Beispiel dadurch, dass der Patient nicht warten oder nochmals vorbei- kommen muss (Arbeitsausfall). Manchmal kann eine Überweisung an das teure Spital umgangen werden. Die praktische Aufhebung des Präsenzlabors durch behördliche Tarifmanipulation (BAG Tarifsenkungen 2009) entspricht einem willkürlichen Entscheid zur angeblichen Kostensenkung, wobei wie gewohnt nicht alle Kostenanteile einbezogen werden. Man betrachtet vornehmlich die Ausgabenseite der direkten Heilungskosten, entsprechend der Krankenkassensicht. Wer einmal selbst erleben möchte, was eine Praxis ohne Labor bedeutet, soll sich mal in Italien für eine Kontrolle der Blutgerinnung bei medikamentöser Blutverdünnung (Quick) anmelden. Eine mehrstündige Odyssee kann dabei auf ihn zukommen, was hier höchstens eine Viertelstunde dauert. Apotheker als Grundversorger? Ein neues Versicherungsangebot der SWICA offerierte einen Prämienrabatt, wenn zuerst der Apotheker konsultiert wird. Dazu folgendes: An sich ist die Idee nicht schlecht, denn schon jetzt gehen viele Patienten zuerst mal in der Apotheke fragen. Dagegen kann man nichts haben in einem freien Land. Dass aber finanzielle Anreize bei der Prämienberechnung mit der Verpflichtung zur Erstberatung beim Apotheker gekoppelt sind, ist doch etwas ganz anderes. Dabei werden Behandlungs- verzögerungen, Unterbehandlungen bzw. ausbleibende dringende Therapien, aber auch Überbehandlungen geradezu in Kauf genommen bei einem Bevölkerungsteil, der aufgrund der finanziellen Ressourcen besonders gefährdet sein kann. Weitere Aspekte wie Vergütung im KVG, haftrechtliche Fragen sowie wissenschaftliche Daten bezüglich Nutzen scheinen Klärungsbedarf zu haben. Weitergedacht: Rabatte für die, die zuerst zum Pfarrer gehen? Oder für jene, die zum Tierarzt gehen: Besonders kostensparend, weil nur kurze Konsultation über Gesten und Laute. Man muss das wohl historisch sehen: Nachdem drei teils peinliche Verhinderungsversuche der direkten Medikamentenabgabe (2003-2008) durch das Stimmvolk zum Scheitern gebracht wurden, brauchte es einen Gegenangriff und wohl auch die wirtschaftliche Korrektur: Wir Apotheker sind die neuen Grundversorger! Dabei beachte man die argumentativen Subtilitäten aus der Medikamenten-Abgabe- Debatte: Uns Ärztinnen wurden zertifi- zierte Kompetenzen (Pharmakologie ist geprüfter Teil der Ausbildung/Staats- examen) abgesprochen, und wir wurden als nicht kompetent deklariert zur Medika- mentenabgabe. Umgekehrt aber sehen sich nun die ApothekerInnen freilich jederzeit kompetent für die Grundversorgung, wofür sie ausbildungstechnisch allerdings kaum etwas im Rucksack haben. Denn die ärzt- lichen Fertigkeiten lernen wir nicht im Studium, sondern erst nachher nach langen Jahren am Krankenbett. Und das Argument der mangelnden Hausärzte kommt gerade recht, um dem Ganzen noch den Anstrich von Selbstlosigkeit und Nützlichkeit zu geben. Wer um die Komplexität der Grundversorgung weiss, gibt dem Projekt natürlich wenig Chancen. Was es uns auch noch offenbart: Das verschrobene Denken von Kassen, Funktionären und Apothekern. Danke für die Offenheit!